1. Nguyên văn
佛乃三界醫王、能除眾生病苦、聖是四方良藥、服之心体安祥、清淨法身、壽躋大覺。拜疏為越南國..省、.縣（郡）、…社、•.村、家居奉佛修香諷經祈禱解病保命求安事。今弟子……等、惟日仰干
金相光中、俯垂炤鑒。言念、三業六根、累世造諸罪障。四生六道、延年冤對仇讐。或被邪魔親屬、或著鬼魅惡神。苦惱不安、身臨疾病、全憑
佛聖證明、慈悲護佑。五臟調和、四肢壯健。茲者本月吉日、敬設菲儀、宣行法事。諷誦大乘法寶尊經…加持消災諸品神呪、頂禮三身寶相、萬德金容、集此良因、祈增福壽。今則謹具疏文、和南拜白。
南無十方常住三寶作大證明。
南無東方教主滿月慈容藥師琉璃光王佛證明。
南無上中下分三界天曹地府人間列位諸聖賢。筵奉、諸尊菩薩、護法龍神、伽藍眞宰、諸位善神、同垂焰鑒、共降吉祥。伏願、三寶證明、放慈光而擁護、萬靈洞鑒、現神力以扶
南無大慈悲救苦難靈感應觀世音菩薩。
持、疾病早痊、身躬寧靜。仰賴
佛曆.⋯歲次.年.⋯.月..日時、弟子眾等和南上疏
(疏)奉白佛金章 弟子眾等和南上疏佛聖證明。謹疏
2. Phiên âm
Phục dĩ
Phật nãi Tam Giới Y Vương, năng trừ chúng sanh bệnh khổ, Thánh thị tứ phương lương dược, phục chi tâm thể an tường; thanh tịnh Pháp Thân, thọ tê Đại Giác.
Bái sớ vị: Việt Nam quốc … Tỉnh, … Huyện (Quận), … Xã, … Thôn, gia cư phụng Phật tu hương phúng kinh kỳ đảo giải bệnh bảo mạng cầu an sự.
Kim đệ tử … đăng, duy nhật ngưỡng can, kim tướng quang trung, phủ thùy chiếu giám.
Ngôn niệm: Tam Nghiệp, Lục Căn’ lụy thế tạo chư tội chướng; Tứ Sanh, Lục Đạo diên niên oan đối cừu thù; hoặc bị tà ma thân thuộc, hoặc trước quỷ mị ác thần; khổ não bất an, thân lâm tật bệnh; toàn bằng Phật Thánh chứng minh, từ bi hộ hựu; Ngũ Tạng” điêu hòa, Tứ Chi tráng kiện. Tư giả bổn nguyệt cát nhật, kính thiết phỉ nghi, tuyên hành pháp sự; phúng tụng Đại Thừa’ pháp bảo tôn kinh …, gia trì Tiêu Tai chư phẩm Thần Chú; đảnh lễ
Tam Thân bảo tướng, vạn đức kim dung; tập thử lương nhân, kỳ tăng phước thọ. Kim tắc cẩn cụ sớ văn, hòa nam bái bạch:
Nam Mô Thập Phương Thường Trú Tam Bảo tác đại chứng minh.
Nam Mô Đông Phương Giáo Chủ Mãn Nguyệt Từ Dung Dược Sư Lưu Ly Quang Vương Phật chứng minh.
Nam Mô Đại Từ Bi Cứu Khổ Nạn Linh Cảm Ứng Quán Thế Âm Bồ Tát.
Nam Mô Thượng Trung Hạ Phân Tam Giới Thiên Tào Địa Phủ? Nhân Gian liệt vị chư thánh hiền.
Diên phụng: Chư tôn Bồ Tát, Hộ Pháp Long Thần; Già Lam Chơn Tế, chư vị thiện thần; đồng thùy chiếu giám, cọng giáng cát tường.
Phục nguyện: Tam Bảo chứng minh, phóng từ quang nhi ủng hộ; vạn linh28 động giám, hiện thần lực dĩ phò trì; tật bệnh tảo thuyên, thân cung ninh tĩnh.
Ngưỡng lại Phật Thánh chứng minh. Cẩn sớ.
Phật lịch … Tuế thứ … niên … nguyệt … nhật thời.
Đệ tử chúng đẳng hòa nam thượng sớ.
3. Dịch nghĩa
Cúi nghĩ
Phật là Ba Cõi Y Vương, khéo chữa chúng sanh bệnh khổ; Thánh ấy bốn phương thuốc tốt, uống vào tâm thể an lành; trong sạch Pháp Thân, lên ngôi giác ngộ.
Sớ tâu: Nay tại Thôn …, Xã .., Huyện (Quận) …, Tinh, nước Việt Nam; có gia đình thờ Phật, dâng hương tụng kinh, cầu nguyện giải bệnh, cầu an thân mạng. Hôm nay đệ tử …, ngưỡng tướng hào quang, xót thương chiều giám.
Nép nghĩ: Ba Nghiệp Sáu Căn, bao đời tạo nhiều tội chướng; Bốn Cõi Sáu Đường, hằng năm oan đối thù hận; hoặc bị tà ma thân thuộc, hay gặp ác thần quỷ mị; khổ não chẳng an, thân mang tật bệnh; thảy nhờ Phật Thánh chứng minh, từ bi gia hộ; Năm Tạng điều hòa, Bốn Chi tráng kiện. Nay nhân ngày lành tháng tốt, kính bày lễ mọn; tuyên hành pháp sự, trì tụng tôn kinh pháp bảo Đại Thừa…; gia trì Tiêu Tai, các thần chú khác; đảnh lễ Ba Thân tướng báu, muôn đức dung vàng; lấy nhân tốt này, cầu thêm phước thọ. Nay dâng sớ văn, kính thành lạy thỉnh:
Kính lạy Ba Ngôi Báu Thường Trú Trong Mười Phương chứng giám cho.
Kính lạy đức Dược Sư Lưu Ly Quang Vương Phật, giáo chủ phương Đông, tướng mạo trăng tròn từ bi, chứng giám cho.
Kính lạy đức Quan Thế Âm Bồ Tát, có từ bi lớn, cứu khổ nạn linh cảm ứng, chứng giám cho.
Kính lạy hết thảy các vị thánh hiền trong ba cõi người, địa phủ và trên trời chứng giám cho.
Cùng xin chư vị Bồ Tát, Long Thần Hộ Pháp, đáng chủ tể Già Lam, các vị thiện thần, đồng thương chứng giám, ban cho cát tường.
Lại nguyện: Tam Bảo chứng minh, phóng ánh từ bi mà ủng hộ; vạn loài ngầm trợ, hiện thần lực để phò trì; khiến tật bệnh mau lành, thân thể khỏe mạnh. Ngưỡng trông Phật Thánh chứng minh. Kính dâng sở.
Phật lịch … Ngày … tháng … năm …
Đệ tử chúng con kính thành dâng sớ.
